Con profundo interés por comprender los cambios implícitos derivados de la reforma de salud, decidimos colaborar con el Dr. Luis Eduardo Pino, Médico Internista y Oncólogo, Fundador y CEO de Alpocrates y OxLER SAS. Él nos brindó una visión más detallada y profesional sobre este proceso.
Nos interesa ofrecer a los profesionales de la salud una perspectiva informada y clara acerca de los retos, desafíos y oportunidades que se presentan en este contexto de cambio en Colombia.
Poniéndonos en contexto
Hoy en día, el sector salud en Colombia está atravesando una situación especial caracterizada por cambios profundos a través de la vía administrativa, enfocados en recuperar el manejo de los recursos financieros de la salud. Estos recursos representan aproximadamente el 8% del PIB, es decir, más de 80 billones de pesos. Este proceso de recuperación se ha visto impulsado por la percepción de que han habido manejos inadecuados de estos fondos públicos, contribuyendo a la crisis de sostenibilidad que afecta actualmente al sector.
El debate actual va más allá de la continuidad de las EPS. El Estado, mediante intervenciones administrativas y la regulación de varias EPS que no cumplen con indicadores financieros, controla ahora más del 50% de la población y los recursos del sistema de aseguramiento. Además, se han promulgado ocho decretos que reforman significativamente el flujo financiero y las relaciones entre los actores del sector salud. Aunque el proyecto de ley 339 fue rechazado en el Senado, el sistema ha evolucionado hacia una nueva estructura en la que el Estado, a través de ADRES, manejará la mayoría de los recursos financieros, manteniendo a las EPS con funciones limitadas según el marco de la ley 100.
Las intervenciones a las EPS no son una novedad. Las intervenciones tienen como fin, desde la Superintendencia Nacional de Salud, actuar anticipadamente ante una empresa aseguradora del plan de beneficios que no esté cumpliendo con sus funciones de acuerdo con unos criterios ampliamente detallados. Hay ejemplos históricos a los cuales podemos remitirnos. Uno es ellos es el caso de SaludCoop. Estas intervenciones suelen culminar en la liquidación de las empresas afectadas.
Además, con respecto a las intervenciones, varios estudios de universidades colombianas han demostrado que pueden tener un impacto significativo en la mortalidad, la continuidad de los servicios de salud y en los ámbitos económico, social y políticos. Desde el punto de vista económico, algunas de las intervenciones han llevado a la liquidación de las EPS. Sin embargo, el gobierno menciona casos de éxito, como la posible reactivación autónoma de Famisanar.
Relación con los sistemas de México y Brasil
La situación actual en el sector salud de Colombia recuerda a las experiencias de México y Brasil, donde la gestión estatal de la salud ha provocado ciertas ineficiencias y largas listas de espera para procedimientos médicos. Si bien en esos dos países no se puede hablar de una completa estatización de la salud, sí se observa una concentración significativa de la población bajo este sistema. Este cambio en Colombia, como ya puede advertirse, podría alterar la continuidad de los servicios, obligando a muchas personas a recurrir a seguros privados de salud.
Las empresas que ofrecen pólizas de salud y medicinas prepagadas están adaptando sus productos para atraer a usuarios con menor capacidad de pago, anticipando un crecimiento en el mercado privado de salud de un 7-8% a un 30-40%.
Ante un incremento en el mercado privado de salud es lógico que cambien algunas condiciones de pólizas. Posiblemente algunas aumenten su costo, haya una variedad de coberturas y, adicionalmente, los especialistas y las clínicas especializadas de alto nivel de calidad y reconocimiento se enfocarán principalmente en el mercado privado, tanto independiente como institucional. Todo esto hará que, desde la visión del Dr. Pino, se desincentive la participación en las redes públicas y esto pueda llevar a una afectación a los usuarios que no tienen capacidad de pago para adquirir estos productos. Varios expertos auguran esta situación, tal como ha sucedido en México y Brasil.
Es también probable que, las pólizas de salud privadas, hagan un rediseño de sus arquitecturas en el sentido de las coberturas, pues por supuesto que no pueden ser impagables, sino que debe haber una diversificación de estos productos ajustada al contexto. Esto podría llevar a que las clínicas y los médicos tengan que negociar modelos más eficientes y sostenibles de cuidado, enfocados en la gestión clínica y el análisis de datos para demostrar resultados en salud y asegurar la viabilidad financiera.
Finalmente, es probable que las relaciones tradicionales entre clínicas, médicos y aseguradoras privadas cambien, pasando de ser una relación de cliente-proveedor a un modelo más societario que busque generar mayor valor para las pólizas. Sin estas nuevas relaciones, la sostenibilidad de las pólizas de salud privadas será difícil de mantener. Los pacientes que dependan exclusivamente del sistema público enfrentarán desafíos similares a los observados en otros países con sistemas de salud parecidos a los ya mencionados.
Aquí, puedes ver el video completo del Dr. Pino, en donde nos comparte su visión sobre los cambios actuales que atraviesa el sector de la salud en Colombia:
Retos, complejidades, oportunidades y aliados
La situación actual en el sector salud en Colombia presenta varios desafíos significativos. Es probable que aumenten las listas de espera para ciertos procedimientos y que haya dificultades en la articulación del cuidado entre los niveles primario y complementario de atención. La experiencia de los pacientes puede empeorar, disminuyendo el acceso a especialistas y a clínicas de alta calidad. Además, la imposición de un manual tarifario y condiciones de mercado podría llevar a algunas clínicas a reducir la calidad de sus procesos y productos, afectando negativamente a los usuarios.
Para los usuarios del sistema público, es posible que la calidad de los cuidados, el acceso a medicamentos y a especialistas se vea disminuida. Las instituciones privadas y los médicos que ofrecen consultas privadas deberán rediseñar sus modelos de servicios, optimizar la gestión clínica y mejorar la medición de sus actividades. También tendrán que establecer nuevas relaciones contractuales con el sector público, ya que el Estado maneja más del 50% de la población.
El Dr. Pino aconseja siempre a los médicos privados y a las instituciones privadas que tengan un rediseño de sus modelos de servicios para poder hacer mejores negociaciones con el mercado privado y por supuesto bajo las condiciones que se darán por la reforma administrativa con el sector público. Tendrá que haber una innovación en modelos, por ejemplo, que hospitales privados quieran coparticipar en proyectos con hospitales públicos para hacer un crecimiento conjunto y poder brindar, de alguna forma, modelos innovadores de "apadrinamiento", por ejemplo, a algunos hospitales públicos referentes en el país que puedan ofertar servicios de alto costo como cardiovascular, cáncer, enfermedades huérfanas y raras, etc. Esto podría abrir un espacio a esta especie de integración pública-privada para el sistema. Como el Dr. pino también menciona: hay obviamente muchos retos, pero muchas oportunidades también.
Es crucial reorientar el modelo de servicios como profesional independiente. Esto presenta una gran oportunidad para modernizarse, por ejemplo, implementando un sistema eficiente de historia clínica electrónica que funcione como una vertical de salud, generando datos más precisos que los actuales en la consulta privada. Es fundamental aprender sobre modelos de servicios, calidad en servicios de salud, eficiencia y optimización. Este nuevo enfoque permitirá no solo atraer más pacientes, sino también generar mayor valor.
Los seguros privados y el sistema público buscarán especialmente a profesionales que gestionen mejor sus cohortes de pacientes, generando datos enfocados en la quíntuple meta. Es vital que estos profesionales sean eficientes y no solo generadores de alta tecnología y costos.
Herramientas como Doctoralia y otras plataformas digitales mejorarán la eficiencia y la experiencia de los pacientes, quienes buscan agilidad y una mejor atención. Esto implica una mayor disponibilidad del médico, un diálogo más empático, y una transición fluida entre cuidados. El médico pasará de un modelo asimétrico a un rol de coach de salud, reduciendo la asimetría entre paciente y médico. Estas plataformas digitales facilitarán este cambio, haciéndolo más ameno y mejorando la medición de resultados. Estas plataformas dejarán de ser un esnobismo digital para convertirse en un elemento fundamental del nuevo modelo de servicios en la práctica privada.
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El Dr. Pino desea que el plan del gobierno tenga éxito, pues involucra la salud de millones de colombianos. Es crucial que se cumplan las promesas de fluidez administrativa, agilización de pagos y continuidad de servicios de salud, incluyendo medicamentos. Las EPS y, posiblemente, el Estado deben asegurar una articulación efectiva entre la atención primaria y la complementaria, generando redes de cuidado.
Finalmente, también sugiere que, los entes territoriales y hospitales públicos, evolucionen adoptando prácticas modernas y conectándose efectivamente con la atención primaria que promueve el Estado, asegurando una conexión eficiente con la atención complementaria.
